Tendinitis: prevenir y rehabilitar

Cómo se desarrola la tendinitis

La tendinitis es una lesión por sobreuso. Esta se presenta cuando el volumen de los entrenamientos excede la capacidad del cuerpo para recuperarse. Como nuestros músculos tienen un suministro de sangre más abundante que el tejido conectivo y los huesos, normalmente se adaptan al estrés del ejercicio de forma más rápida. Esto deja a los ligamentos y huesos en una posición vulnerable ante el sobreuso, ya que no pueden regenerarse tan rápido. Si se pone sobre ellos un estrés excesivo, comienzan a deteriorarse, inflamarse y a doler.

También existen otros motivos por los que aparecen las tendinitis. Por ejemplo, en la tendinitis del epicóndilo lateral y medio en el codo, hay montones de músculos que tienen un origen común. Si estos músculos se vuelven inflexibles y rígidos, entonces se produce estrés adicional en el tendón y esto puede hacer que este no sane correctamente tras el ejercicio. De forma similar, los músculos individuales tienen cubiertas en las que se deslizan contra otros músculos al contraerse. Si no se mueven y se deslizan correctamente eso lleva a que se recluten otros músculos que no son necesarios lo cual pone un estrés adicional en los tendones y también puede provocar que no sanen correctamente.

La tendinitis comienza como una lesión inflamatoria (-itis es un sufijo que significa inflamación). Si se continúa trabajando mientras se soporta el dolor, esto conducirá a una degeneración crónica. Esto lleva a que la tendinitis se convierta en tendinosis, la cual se caracteriza por una falta de inflamación, una degeneración contínua del tendón y un dolor que normalmente empeora y se intensifica.

Cuando una lesión por sobreuso comienza a desarrollarse, si se aplica descanso y hielo inmediatamente, el cuerpo se curará a sí mismo debido a los procesos inflamatorios naturales que se disparan para ayudar a la curación. Sin embargo, si el proceso se agrava a un estado crónico durante semanas y meses, la inflamación se irá y se llegará a la degeneración crónica. En estos casos, el descanso y el hielo pueden no ser suficientes para promover la curación completa debido a la falta precisamente del proceso inflamatorio curativo.

Más detalles sobre la etilogía de la tendinitis aquí (click, en inglés).

Lugares comunes donde se desarrolla la tendinitis

Epicóndilo medio (codo interno – codo de golfista) aparece por exceso de ejercicios de tirón.

Epicóndilo lateral (codo externo – codo de tenista) aparece por excesiva hiperextensión de la muñeca.

Tendinitis del triceps (codo) aparece por exceso de ejercicios de empujón.

Tendinitis del biceps (codo) aparece por exceso de ejercicios de tirón.

Tendinitis de muñeca (muñeca) aparece por sobreuso del ordenador o exceso de flexión/extensión de la muñeca.

Tendinitis patelar (rodilla) aparece por sobreuso en carrera, pliómetricos o levantamiento de peso.

Tendinitis femoral (rodilla) por sobreuso en carrera, pliómetricos o levantamiento de peso.

Tendinitis de Aquiles (tobillo) por sobreuso en carrera, pliómetricos o levantamiento de peso.

Si tienes articulaciones con molestias o tendones que empiezan a cansarse, es el cuerpo haciéndote saber que deberías frenar el ejercicio. Esta indicándote que esas zonas están bajo un volumen o estrés repetitivo del que no se están recuperando. Si continúas entrenando soportando el dolor se producirá una lesión crónica por sobreuso que es muy dificil de rehabilitar correctamente y puede que el único remedio sea la cirugía. Además el entrenamiento se verá afectado seriamente, por lo que no es aconsejable en ningún caso seguir empujando a través de ningún tipo de dolor.

Medidas correctivas

A continuación se detallan los protocolos rehabilitativos en orden de importancia.

Sección 1

A. Deja los ejercicios que provocan dolor

El dolor es un mensaje de tu cuerpo diciendo que algo no anda bien. Escúchalo. Si continúas sólo vas a agravar la lesión y la situación empeorará, afectando a tu entrenamiento.

B. Descansa

Paso 1: 1 o 2 semanas de descanso total deberían acabar con las formas más suaves de tendinitis ya que la inflamación inicial va a impulsar la curación. Esto no quiere decir que dejes de entrenar del todo, sólo se detienen los ejercicios para la zona lesionada.

Si el descanso tiene éxito, comenzar a trabajar la zona lentamente, empezando con un 20% del volumen y añadiendo un 10% cada semana ya que es muy fácil volver a agravarla. Si se sienten punzadas de dolor o que la lesión se agrava, dejar inmediatamente el entrenamiento del día. Es mejor ser conservador que entrar en una lesión crónica.

Desafortunadamente una tendinosis crónica puede no responder favorablemente al descanso. Si la tendinitis no se va después de 2 semanas de descanso total, es probable que se haya vuelto crónica. Esta debe tratarse de manera diferente que las tendinitis más suaves con ejercicios de rehabilitación para estimular el proceso inflamatorio (acompañado de masajes) para promover la curación. La eliminación completa de ejercicios que utilizan el area afectada debe ser seguida de manera religiosa si este es el caso.

Sección 2

A. Automasaje

Paso 1: Concentrarse en un masaje de fricción cruzada y liberación miofascial principalmente en el tendón y secundariamente en el área local inmediate en un radio de 2,5 cm del lugar afectado.

Paso 2: Para asegurar que la musculatura está funcionando de manera correcta y que no causa un estrés excesivo en el área afectada, continuar aplicando el masaje de fricción cruzada y la liberación miofascial a todo el área de las dos articulaciones que la rodean. Por ejemplo, masajear todos los músculos entre el hombro y la muñeca si existe una epicodolitis media en el codo; masajear todos los músculos entre el tobillo y la cadera para la tendinitis de rodilla. Las técnicas de masaje manual que pueden ayudar son el ART, técnica de graston, foam roller o utilizar una pelota de golf/tenis para pasar por el área.

Intentar unos 20-30 minutos al día de masaje, siendo la mayoría del tiempo aplicado al tendón y el área local. Si se encuentran adhesiones y músculos rígidos alrededor de la zona, centrarse también esas áreas. La hora del día no importa y se puede dividir en tantas sesiones como se deseen, lo que importa de verdad es tocar el tejido y ayudarlo a reorganizarse a través de la movilización, a la vez que se rompe cualquier tejido cicatrizado o adhesiones que puedan existir.

El propósito del masaje es mejorar el riego sanguíneo a la zona para la curación ya que todo los tejidos necesitan nutrientes a la vez que también es necesario que los productos de desecho sean transportados hacia fuera. El masaje también ayuda a mejorar la calidad del tejido al ayudar a la liberación y reorganización que se produce por el proceso natural inflamatorio y a la rotura de tejidos cicatrizados y adhesiones que limitan el movimiento.

Nota: Si ya has probado la terapia física y tu terapista no utilizaba cantidades significativas de terapia con masaje, entonces es probable que no sea un buen terapista. Además del descanso y el hielo, que la mayoría de doctores y fisios recomiendan, lo que más ayuda es el masaje o automasaje.

B. Hielo después del uso y cuando duela

Paso 1: Aplicar hielo 10-15 minutos por sesión de 2 a 5 veces al día. El masaje directo con hielo en la piel tiende a funcionar mejor, pero hay que tener cuidado de no congelarse la zona.

Al igual que el masaje, el hielo ayuda a limitar el dolor y la inflamación excesiva (caracterizada por edemas e hinchazón) especialmente después del ejercicio o el trabajo de prehabilitación. Además el hielo mejora el riego sanguíneo al área después, cuando el cuerpo trata de calentarla.

El calor puede ser beneficioso a veces. Para lesiones no agudas por sobreuso, tiende a ser mejor una o dos semanas de descanso para que el cuerpo tenga tiempo de sanarse. Si el hielo deja rígido y no ayuda mucho, se puede intentar con calor.

Sección 3

3a Estiramiento ligero

Paso 1: Estiramiento ligero de los músculos agonistas conectados al tendón y el fortalecimiento de los músculos antagonistas del lado opuesto. Por ejemplo para una epicondolitis media en el codo, querrías estirar los flexores del antebrazo, y fortalecer los extensores del antebrazo. Para una tendinitis patelar (rodilla), estirar los cuádriceps y fortalecer los femorales.

El razonamiento tras esta afirmación es doble. El estiramiento se centra en los músculos agonistas porque normalmente se encuentran rígidos y acortados por el sobreuso y pueden contribuir a un estrés excesivo en el tendón. También en muchos casos existen desequilibrios si hay un sobreuso en uno de los lados, por eso es importante aumentar la fuerza de los músculos antagonistas. Además la naturaleza excéntrica del estiramiento crea pequeñas microrroturas que pueden estimular el proceso inflamatorio natural para la curación.

3b. Ejercicio ligero excéntrico

Paso 1: Comenzar con un peso muy ligero, y trabajar la porción excénctrica del levantamiento lentamente. Debaría ser un movimiento de unos 5-7 segundos.

Paso 2: Después de que se produzca una mejora significativa, se puede añadir trabajo concéntrico. Tener cuidado de no sobrepasarse porque se puede reagravar con facilidad. Para algo como una epicondolitis media se debe fortalecer todo el antebrazo. Por ejemplo realizar ejercicios con el cubo de arroz.

Este protocolo principalmente es para casos de tendinosis crónica que no se alivian con el simple descanso. Es mejor comenzar con pesos muy ligeros con ejercicios de cadena abierta tales como curls de muñeca excéntricos (epicondolitis media) o extensiones excéntricas de pierna (tendinitis patelar/de rodilla). Puede utilizarse la mano o pierna libre para ayudar en la fase concéntrica.

Conforme se progresa, se puede cambiar a ejercicios de cadena más cerrada tales como el ejercicio excéntrico de bajar escaleras lentamente o dominadas negativas (realizar sólo la parte de descenso). Los ejercicios de cadena cerrada tienden a utilizar una porción mayor de peso corporal, por tanto progresar hacia estos demasiado pronto puede ser malo para el proceso de curación si son demasiado difíciles.

Cualquier ejercicio excéntrico que vaya más allá de un dolor ligero (y es preferible que ni siquiera exista dolor) probablemente haga mas mal que bien.

Los ejercicios excéntricos son importantes porque ayudan a inducir pequeñas cantidades de microrroturas, lo cual forma parte del proceso inflamatorio para impulsar la curación. Adicionalmente, en muchos casos la musculatura de la articulación es incapaz de ejecutar el movimiento de forma adecuada debido a la compensación por el dolor. Por tanto es especialmente importante si los músculos están temblando, intentando descender la carga para poder reeducarlos a que se disparen correctamente.

Sección 4

4. Otros métodos

La cortisona puede ayudar y se ha demostrado que hace mejorar problemas como la epicondolitis lateral. Sin embargo el uso repetido de corticoesteroides puede tener efectos negativas, así que es mejor asegurarse de que se está haciendo una rehabilitación adecuada en combinación con las inyecciones de cortisona.

Muchas de estas otras modalidades dependen en gran medida de la persona en su utilidad. Si ya se han agotado las opciones anteriores (así como la terapia física) puede ser buena idea intentar alguna de las modalidades que se describen a en conjunto con lo ya mencionado a fin de de evitar la cirugía.

Suplementos de articulaciones/tendón/cartílago: Básicamente, hay muchos productos que funcionan, pero la efectividad depende de la persona. El sulfato de Glucosamina y condroitina (a un ratio de 3:2), Metilsulfonilmetano (MSM), el cissus, la S-adenosilmetionina, aleta de tiburón, etc. Todos son muy buenos. También he escuchado hablar bien del Animal Flex de Universal. También puede ser buena idea comenzar a comerse los cartílagos y tendones de la carne para ingerir los bloques básicos constructores para las articulaciones ya que son universales en los animales. El aceite de pescado también es bueno.

Otras modalidades: Terapia laser de bajo nivel, plasma rico en plaquetas (PRP), proloterapia, ultrasonidos, estimulación eléctrica, auto inyecciones, agujas de punción seca, etc.

Tengo buenos testimonios con la terapia laser, el PRP y la proloterapia. Todos funcionan ayudando a los procesos inflamatorios de curación natural, así que recomiendo probar esas opciones primero.

Por el contrario la cirugía es la última opción debido al potencial de infección y la poca habilidad del cuerpo para tolerar aquello que debería hacerse de manera natural.

Sección 5

5. Drogas anti-inflamatorias no esteroideas / aliviantes del dolor

Aunque las drogas anti-inflamatorias son fantásticas para aliviar el daño, a menudo frenan el proceso de curación en situaciones donde estás tratando de hacer rehabilitación. Por ejemplo los anti-inflamatorios típicos sin receta son la aspirina y el ibuprofeno. Otro más fuerte con prescripción es el naproxen.

El mecanismo típico de los anti-inflamatorios no esteroideos es inhibir la vía de inflamación la ciclooxigenasa como puede verse arriba (aspirina, indometacina). Esto es bueno porque elimina el dolor al inhibir los sustratos de PGE que agravan las fibras sensoras delta y C. Sin embargo, a la vez es malo porque también inhibe la prostaciclina (prostacylin) y las HHTs que son responsables de soltar glóbulos blancos que ayudan a limpiar los tejidos dañados y liberan factores de crecimiento para progresar en la fase de curación. Aquí tenéis algunos estudios (click en inglés) que muestran esto.

Se suele pensar en el Tylenol / Acetominofeno (Paracetamol) como lo mismo que los otros anti-inflamatorios, pero de echo no son agentes anti-inflamatorios. Por tanto, si estás teniendo problemas se recomienda utilizarlos por encima de los anti-inflamatorios.

Sin embargo también se aplica a la inversa. Si se sufre de una herida traumática en el tobillo (por ejemplo un esguince) y está inflamada es mejor evitar el acetominofeno, ya que no va a conseguirse ningún efecto anti-inflamatorio. Es mejor aplicar descanso, hielo, compresión y elevación, anti-inflamatorios, masajes y trabajo de movilidad en estos casos.

Intentar evitar el uso de anti-inflamatorios para el dolor cuando existen tejidos que han de curarse. La vía de la ciclooxigenasa es un paso crítico en la fase inflamatoria y se necesita para cualquier tipo de regeneración de tejidos ya sea músculo, tendones, ligamentos, huesos, etc. Si duele mucho, utilizar medicación contra el dolor diferente como el tylenol. Los anti-inflamatorios no esteroideos sólo comienzan a ser útiles cuando la inflamación se sale de control y existe fiebre.

La calidez en la piel de la zona afectada es un buen indicador de los niveles aceptables de inflamación (las prostaglandinas de la ciclooxigenasa inducen fiebre), pero cuando hay un enrojecimiento y síntomas de hinchazón es hora de ayudar a atajarlo con los anti-inflamatorios. Por ejemplo, un par de días después del entrenamiento los músculos normalmente están más cálidos debido a la inflamación y los procesos curativos que ocurren; es improbable que se necesiten anti-inflamatorios a menos que existan fuertes agujetas o rabdomiolisis.

El aceite de pescado también es un buen anti-inflamatorio y por supuesto comer bien es lo que más va a ayudar.

Planteamiento de las sesiones de rehabilitación

La integración con los entrenamientos es la misma. Haz tu entrenamiento y luego estructura lo que se ha dicho más arriba. Si los entrenamientos requieren el uso de la extremidad lesionada y esta no se agrava por el mismo, asegurarse de calentar de manera suficiente antes de hacer nada.

Aquí tenéis una combinación que encuentro que funciona bien.

Para los tendones:

• Ejercicio excéntrico ligero (1-2 ejercicios, 1-2 series de 15-20 reps)
• Automasaje (5-15 minutos)
• Hielo (si ayuda)

Por ejemplo para una epicondolitis media se haría:

1. Curls de muñeca negativos
2. Masaje a los flexores de muñeca y tendones
3. Hielo

Para los músculos:

• Fortalecimiento de los músculos antagonistas del tendón (1-2 ejercicios, 1-2 series de 15-20 reps)
• Calor para los músculos hacia el tendón afectado (10-15 minutos)
• Masaje a esos músculos (10-15 minutos)
• Estiramiento ligero centrándose en ampliar el rango de movimiento sin dolor (5-10 minutos)

Así por ejemplo para una epicondolitis media se haría:

1. Curl de muñeca de extensores
2. Calor a los flexores de muñeca
3. Masaje a los flexores de muñeca
4. Estiramiento de los flexores con una hiperextension de muñeca

Recordar que estar lesionado no significa dejar de trabajar y ser negligente con el resto del entrenamiento. Si tienes tendinitis de codo, aún puedes trabajar las piernas y el tronco además de hacer trabajo de habilidad para tu deporte y otros ejercicios correctivos de flexibilidad y movilidad.

Una de las cosas grandes con respecto a la tendinitis y las articulaciones de estabilidad como son los codos es que suele presentarse una pérdida de movilidad en las muñecas y hombros, lo cual pone aún más estrés en los codos. Lo mismo sucede con las tendinitis de rodilla y las pérdidas de movilidad en tobillos y caderas. Si se tiene tendinitis en los codos y rodillas debe trabajarse en mejorar la flexibilidad y movilidad de las articulaciones que la rodean.

Tendinitis Crónica

Reglas para distinguir una tendinosis crónica de una tendinitis:

1. El descanso total de 1 o 2 semanas no mejora los niveles de dolor
2. El tendón está rígido y duele después de periodos de inactividad
3. Se ha estado realizando trabajo para el tendón durante 3-4 semanas o más sin resultado

Todos estos síntomas pueden indicar que se ha pasado de tendinitis a tendinosis, así que es mejor tener cuidado con lo que se hace.

En la tendinitis crónica o tendinosis no existe inflamación, así que es necesario crearla. El ejercicio excéntrico se convierte en la parte más importante de la rutina de rehabilitación. Además suele ayudar más el calor que el frío en estos casos.

Además en la tendinosis hay una degeneración crónica del tendón por lo que será mejor no masajearlo demasiado (se hará, pero de forma ligera), se tratará de liberar tensión del tendón tratando los puntos gatillo o las áreas rígidas de la musculatura periférica. El ART (técnicas de liberación activa), técnicas de fricción cruzadas y miofascial funcionan bien para esto.

De manera adicional, el movimiento no doloroso es bueno para conseguir que la sangre fluya a la zona.

Una rehabilitación para un caso crónico podría ser algo como esto:

2 o 3 veces por semana, una vez al día:

* Ejercicio excéntrico con el complejo tendón/músculo afectado: 1-3 series de 20-30 repeticiones.

5 a 6 veces por semana, 1-3 veces al día:

* 15 minutos de calor tanto al músculo como al tendón

* 5-15 minutos de masaje o trabajo específico sobre el músculo para relajarlo (no al tendón)

* Trabajo ligero de movilidad centrándose en el movimiento libre de dolor

* Otros 5-10 minutos de calor al músculo y tendón si se tiene tiempo

También se puede usar hielo si este ayuda más que el calor, pero el calor tiende a ser mejor para los casos crónicos en los que no se cura con descanso.

Conforme se va produciendo mejoría, podemos ir pasando de las altas repeticiones con ejercicios de aislamiento a movimientos compuestos ligeros. Desde ahí se puede volver de forma lenta al ejercicio pesado.

La regla general de a qué velocidad ir con un caso crónico es tomarse una semana por cada mes que se haya tenido el problema. Así pues, si se ha tenido el problema por más de un año puede esperarse un periodo de 10-12 meses para rehabilitarse completamente y volver a los pesos pesados o al volumen alto.

Nota: Otra posible causa del dolor de tendones puede ser la compresión con carga. Puedes consultar también este artículo.

Gracias por leer, espero que ayude.